아래는 서식 미리보기입니다. 워드 다운로드로 빈 양식(.docx)을 내려받아 워드에서 바로 작성하세요. (미리보기에는 입력할 수 없습니다)
| 결 재 | 작성 | 부서장 | 대표이사 |
|---|---|---|---|
| 사업장명 * | 작성일 * | ||
|---|---|---|---|
| 대상 부서·직무 * | 대상 인원 |
| 연장 기간 * | |||
|---|---|---|---|
| 하루·주 연장 시간 계획 * | |||
특별한 사정과 연장 목적(무엇이 언제 생겼고 왜 연장하는지) *
| 건강 보호 조치 | 내용·일정 | 담당 |
|---|---|---|
| 건강검진 | ||
| 휴식시간 부여 | ||
| 연장 근로 뒤 휴식·휴일 | ||
| 그 밖의 조치 |
| 성명 * | 소속 * |
|---|
| 동의 항목 | 동의함 | 동의하지 않음 |
|---|---|---|
| 위 연장 기간 동안 연장 근로를 하는 것 | ||
| 위 하루·주 연장 시간 계획 | ||
| 위 건강 보호 조치와 일정 |
회사는 동의를 거부하거나 동의를 철회한 근로자를 그 이유로 평가·배치에서 달리 대하지 않는다.
| 동의 철회 방법·창구 * | |||
|---|---|---|---|
| 신청 구분 * |
|---|
| 준비 자료 | 준비됨 | 비고 |
|---|---|---|
| 근로시간 연장 인가 또는 승인 신청서(정부 서식) | ||
| 근로자 동의서 사본(위 동의서) | ||
| 특별한 사정을 보여 주는 자료 사본 | ||
| 연장 근로 일정표 | ||
| 건강 보호 조치 계획 |
| 제출일 | 제출처(관할 지방고용노동관서) | ||
|---|---|---|---|
| 인가·승인 결과 | 결과 통지일 |
인가 조건·후속 조치
| 날짜 | 실제 연장 시간 | 시행한 건강 보호 조치 | 확인 |
|---|---|---|---|
| 구분 | 안내 |
|---|---|
| 사용 시점 | 평소의 연장 근로 계획으로는 감당하기 어려운 사정이 생겨 일정 기간 근로시간을 더 연장하려 할 때, 근로자 동의를 받고 인가·승인 신청 자료를 준비하는 데 씁니다. 어떤 사정이 대상인지는 맨 끝 관련 조문(원문)으로 확인합니다. |
| 작성 방법 | 회사가 연장 기간·시간 계획, 특별한 사정과 목적, 건강 보호 조치를 먼저 적습니다. 대상 근로자마다 동의서를 한 부씩 받아 항목별 체크와 서명을 확인한 뒤, 준비표에 자료별 준비 여부를 체크하고 제출일과 결과를 적습니다. 연장 기간 중에는 시행 기록 표를 날짜별로 채웁니다. |
| 필수·선택 | * 표시 칸은 반드시 적습니다. 비고와 인가 조건은 적을 내용이 있을 때 적습니다. |
| 함께 쓰는 서식 | 「연장·야간·휴일근로 신청서」 · 「출근부(근태기록부)」 · 「근태확인서」 |
| 관련 조문 | 근로기준법 제53조 제4항 · 근로기준법 제53조 제7항 · 근로기준법 시행규칙 제9조 제1항 · 근로기준법 시행규칙 제9조 제2항 |
| 기준일 | 2026. 10. 7. 현행 법령 기준 — 근로기준법(2026. 10. 2. 시행본), 근로기준법 시행규칙(2025. 2. 23. 시행본) |
| 항목 | 예시 |
|---|---|
| 연장 근로 계획 | 20○○. ○. ○.~20○○. ○. ○. · 설비○팀 ○명 · 하루 ○시간, 주 ○시간 이내 |
| 건강 보호 조치 | 휴식시간 부여 — 연장 근로 ○시간마다 ○분 · 담당 생산관리팀 |
| 준비표 | 사후 승인 신청 · 동의서 사본 ○부 · 설비 고장 기록과 수리 일정 사본 첨부 |
※ 관련 조문(원문) — 맨 끝의 원문은 기준일 현재 시행 중인 문구입니다. 동의서를 받기 전에 그 뒤 개정된 문구가 없는지 확인합니다.
※ 근로자별 동의서 — 동의서는 대상 근로자마다 한 부씩 받고, 항목별 체크와 서명이 빠진 곳이 없는지 신청 전에 확인합니다.
※ 시행 기록 — 연장 기간 중 실제 근로시간과 건강 보호 조치를 날짜별로 남겨 두면 인가 조건대로 시행했는지 확인하기 쉽습니다.
| 조문 | 원문 |
|---|---|
| 근로기준법 제53조 제4항 (2026. 10. 2. 시행) | 사용자는 특별한 사정이 있으면 고용노동부장관의 인가와 근로자의 동의를 받아 제1항과 제2항의 근로시간을 연장할 수 있다. 다만, 사태가 급박하여 고용노동부장관의 인가를 받을 시간이 없는 경우에는 사후에 지체 없이 승인을 받아야 한다. |
| 근로기준법 제53조 제7항 (2026. 10. 2. 시행) | 사용자는 제4항에 따라 연장 근로를 하는 근로자의 건강 보호를 위하여 건강검진 실시 또는 휴식시간 부여 등 고용노동부장관이 정하는 바에 따라 적절한 조치를 하여야 한다. |
| 근로기준법 시행규칙 제9조 제1항 (2025. 2. 23. 시행) | 법 제53조제4항 본문에서 "특별한 사정"이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 1. 「재난 및 안전관리 기본법」에 따른 재난 또는 이에 준하는 사고가 발생하여 이를 수습하거나 재난 등의 발생이 예상되어 이를 예방하기 위해 긴급한 조치가 필요한 경우 2. 사람의 생명을 보호하거나 안전을 확보하기 위해 긴급한 조치가 필요한 경우 3. 갑작스런 시설ㆍ설비의 장애ㆍ고장 등 돌발적인 상황이 발생하여 이를 수습하기 위해 긴급한 조치가 필요한 경우 4. 통상적인 경우에 비해 업무량이 대폭적으로 증가한 경우로서 이를 단기간 내에 처리하지 않으면 사업에 중대한 지장을 초래하거나 손해가 발생하는 경우 5. 「소재ㆍ부품ㆍ장비산업 경쟁력 강화 및 공급망 안정화를 위한 특별조치법」 제2조제1호 및 제2호에 따른 소재ㆍ부품 및 장비의 연구개발 등 연구개발을 하는 경우로서 고용노동부장관이 국가경쟁력 강화 및 국민경제 발전을 위해 필요하다고 인정하는 경우 |
| 근로기준법 시행규칙 제9조 제2항 (2025. 2. 23. 시행) | 사용자는 법 제53조제4항에 따라 근로시간을 연장하려는 경우와 연장한 경우에는 별지 제5호서식의 근로시간 연장 인가 또는 승인 신청서에 근로자의 동의서 사본 및 근로시간 연장의 특별한 사정이 있음을 증명할 수 있는 서류 사본을 첨부하여 관할 지방고용노동관서의 장에게 제출해야 한다. |