아래는 서식 미리보기입니다. 워드 다운로드로 빈 양식(.docx)을 내려받아 워드에서 바로 작성하세요. (미리보기에는 입력할 수 없습니다)
| 결 재 | 작성 | 안전보건 담당 | 대표이사 |
|---|---|---|---|
| 사업장명 * | 작성일 * | ||
|---|---|---|---|
| 작성자(부서·직위) * | 재해자 성명 * |
| 보고 구분 * |
|---|
| 발생 일시 * | 발생 장소 * | ||
|---|---|---|---|
| 재해자 소속·직무 * | 재해 유형(떨어짐·끼임 등) * | ||
| 다친 곳과 정도 | 목격자 |
재해 발생 경위(언제·어디서·무엇을 하다가·어떻게) *
| 조치·보고 | 일시 | 담당 | 내용 |
|---|---|---|---|
| 응급 조치·병원 이송 | |||
| 작업 중지·현장 보존 | |||
| 가족 연락 | |||
| 산업재해조사표 작성·제출 | |||
| 근로자대표 확인 |
| 구분 | 원인 | 근거(사진·진술·기록) |
|---|---|---|
| 사람(작업 방법·숙련) | ||
| 설비·기계 | ||
| 작업 환경 | ||
| 관리(절차·교육·감독) |
| 재발 방지 목표 * | |||
|---|---|---|---|
| 대책 | 담당 | 완료 기한 | 예산 |
|---|---|---|---|
| 합계 | |||
| 점검일 | 점검 내용 | 결과 | 점검자 |
|---|---|---|---|
| 공유 대상 |
|---|
| 구분 | 안내 |
|---|---|
| 사용 시점 | 업무 중 사고나 질병으로 다친 사람이 생겼을 때 사고 직후 사실을 기록하는 최초 보고로 쓰고, 원인 분석과 재발 방지 대책이 정해진 뒤 최종 보고로 고쳐 씁니다. |
| 작성 방법 | 재해 개요와 경위는 확인한 사실만 적고, 확인하지 못한 내용은 '확인 중'으로 표시합니다. 원인은 사람·설비·환경·관리로 나눠 근거와 함께 적고, 대책마다 담당·완료 기한을 정해 이행 점검 표로 확인합니다. |
| 산업재해조사표 | 관할 지방고용노동관서에 내는 산업재해조사표는 정부 서식입니다. 이 보고서는 회사 안 기록이며, 조사표 제출 대상과 기한은 맨 끝 관련 조문(원문)으로 확인합니다. |
| 필수·선택 | * 표시 칸은 반드시 적습니다. 목격자와 예산은 있을 때만 적습니다. |
| 함께 쓰는 서식 | 「회의록」(산업안전보건위원회·대책 회의) · 「교육결과 보고서」(재발 방지 교육) |
| 관련 조문 | 산업안전보건법 제57조 제3항 · 산업안전보건법 시행규칙 제72조 · 산업안전보건법 시행규칙 제73조 제1항 · 산업안전보건법 시행규칙 제73조 제3항 |
| 기준일 | 2026. 10. 7. 현행 법령 기준 — 산업안전보건법(2026. 8. 1. 시행본), 산업안전보건법 시행규칙(2026. 8. 1. 시행본) |
| 항목 | 예시 |
|---|---|
| 재해 개요 | 20○○. ○. ○. ○○:○○ · ○○공장 ○라인 · 끼임 · 오른손 손가락 |
| 원인 분석 | 설비·기계 — 방호 덮개를 연 채 운전 / 근거: 현장 사진, 작업자 진술 |
| 재발 방지 대책 | 방호 덮개 연동 장치 설치 · 설비팀 · 20○○. ○. ○.까지 |
※ 관련 조문(원문) — 맨 끝의 원문은 기준일 현재 시행 중인 문구를 옮긴 것입니다. 보고서를 쓰기 전에 그 뒤 개정 여부를 확인합니다.
※ 진술 기록 — 재해자·목격자 진술은 들은 그대로 적고, 이름·연락처가 든 보고서는 꼭 볼 사람만 열람하도록 보관합니다.
※ 재해자 지원 — 치료·복귀 일정과 산재보험 신청 진행 상황을 재해자와 함께 확인합니다.
| 조문 | 원문 |
|---|---|
| 산업안전보건법 제57조 제3항 (2026. 8. 1. 시행) | 사업주는 고용노동부령으로 정하는 산업재해에 대해서는 그 발생 개요ㆍ원인 및 보고 시기, 재발방지 계획 등을 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 고용노동부장관에게 보고하여야 한다. |
| 산업안전보건법 시행규칙 제72조 (2026. 8. 1. 시행) | 사업주는 산업재해가 발생한 때에는 법 제57조제2항에 따라 다음 각 호의 사항을 기록ㆍ보존해야 한다. 다만, 제73조제1항에 따른 산업재해조사표의 사본을 보존하거나 제73조제5항에 따른 요양신청서의 사본에 재해 재발방지 계획을 첨부하여 보존한 경우에는 그렇지 않다. 1. 사업장의 개요 및 근로자의 인적사항 2. 재해 발생의 일시 및 장소 3. 재해 발생의 원인 및 과정 4. 재해 재발방지 계획 |
| 산업안전보건법 시행규칙 제73조 제1항 (2026. 8. 1. 시행) | 사업주는 산업재해로 사망자가 발생하거나 3일 이상의 휴업이 필요한 부상을 입거나 질병에 걸린 사람이 발생한 경우에는 법 제57조제3항에 따라 해당 산업재해가 발생한 날부터 1개월 이내에 별지 제30호서식의 산업재해조사표를 작성하여 관할 지방고용노동관서의 장에게 제출(전자문서로 제출하는 것을 포함한다)해야 한다. |
| 산업안전보건법 시행규칙 제73조 제3항 (2026. 8. 1. 시행) | 사업주는 제1항에 따른 산업재해조사표에 근로자대표의 확인을 받아야 하며, 그 기재 내용에 대하여 근로자대표의 이견이 있는 경우에는 그 내용을 첨부해야 한다. 다만, 근로자대표가 없는 경우에는 재해자 본인의 확인을 받아 산업재해조사표를 제출할 수 있다. |