아래는 서식 미리보기입니다. 워드 다운로드로 빈 양식(.docx)을 내려받아 워드에서 바로 작성하세요. (미리보기에는 입력할 수 없습니다)
| 결 재 | 신청자 | 팀장 | 인사팀 |
|---|---|---|---|
| 문서번호 | 신청일 * |
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| 소속 * | 성명 * | ||
|---|---|---|---|
| 직위 | 연락처 * |
| 가족 성명 * | 가족 생년월일 * |
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| 관계 * |
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| 돌봄 사유 * |
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| 사용일 * | 일수 | 돌봄 내용(간단히) |
|---|---|---|
| 이번 신청 합계 |
| 업무 대행 * |
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| 대행자(소속·성명) | 인계 사항 |
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위와 같이 가족돌봄휴가를 신청합니다.
| 가족돌봄휴가 사용(이번 신청 전) | 가족돌봄휴직 사용 | ||
|---|---|---|---|
| 이번 신청 후 휴가 누계 | 휴가·휴직 합산 누계 |
| 처리 결과 * |
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| 변경된 사용일(협의 시) | 협의일 | ||
|---|---|---|---|
| 처리자(부서·성명) * | 처리일 * |
| 구분 | 안내 |
|---|---|
| 사용 시점 | 가족의 질병·사고·노령이나 자녀 양육 때문에 급하게 가족을 돌봐야 할 때 씁니다. 사용하려는 날 전에 내는 것을 원칙으로 하고, 갑작스러운 경우의 제출 시점은 회사 규정(취업규칙)에 정합니다. |
| 작성 방법 | 신청자가 '신청자'부터 서명까지 적고, 인사팀이 '올해 사용 현황'과 '회사 처리'를 적어 돌려줍니다. 하루 단위로 쓰므로 날짜마다 한 줄씩 적습니다. |
| 법정 기준 | 연간 최장 10일, 하루 단위로 씁니다. 가족돌봄휴가 일수는 가족돌봄휴직(연간 최장 90일)에 포함됩니다(남녀고용평등법 제22조의2 제4항). 감염병 심각 단계 위기경보 등으로 고용노동부장관이 연장을 고시하면 연 10일(한부모 15일) 범위에서 늘어나며, 늘어난 기간은 같은 조 제5항의 사유에만 씁니다. |
| 허용 의무 | 회사는 신청을 허용해야 하고, 신청한 날에 주면 정상적인 사업 운영에 중대한 지장이 있을 때만 근로자와 협의해 날짜를 바꿀 수 있습니다(같은 조 제2항). 조부모·손자녀를 돌보는 경우 조부모의 직계비속이나 손자녀의 직계존속이 따로 있으면 허용하지 않을 수 있습니다(같은 법 시행령 제16조의3 제2항 — 그 가족에게 질병·노령·장애·미성년 등 사유가 있으면 예외). |
| 신청 문서 | 사용하려는 날, 돌볼 가족의 성명·생년월일, 신청일, 신청인을 적은 문서(전자문서 포함)로 신청합니다(같은 법 시행령 제16조의2 제4항). 이 서식은 그 항목을 모두 담고 있습니다. |
| 임금·근속 | 법에 유급 여부를 정한 규정이 없어 급여 지급은 회사 규정에 따릅니다. 사용한 기간은 근속기간에 넣고, 평균임금 산정 기간에서는 뺍니다(같은 조 제7항). |
| 필수·선택 | * 표시 칸은 반드시 적고, 나머지는 해당할 때 적습니다. |
| 함께 쓰는 서식 | 「휴가신청서」(연차·경조 등 다른 휴가) · 「휴직원」(가족돌봄휴직처럼 길게 쉴 때) · 「근태확인서」(근태 기록 정리) |
| 기준일 | 2026. 10. 6. 현행 법령 기준 — 남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률(2026. 9. 18. 시행본)·같은 법 시행령(2026. 9. 18. 시행본), 개인정보 보호법(2026. 9. 11. 시행본) |
| 항목 | 예시 |
|---|---|
| 사용일·내용 | 2026. 11. 3.(화) · 1일 · 모친 퇴원 수속과 귀가 동행 |
| 올해 사용 현황 | 휴가 3일 사용 · 이번 신청 후 휴가 4일 · 휴직 0일 · 합산 4일 |
| 시기 변경 | 11. 3.은 월 결산 마감일 — 신청자와 협의해 11. 4.로 변경(협의일 10. 30.) |
| 업무 대행 | 대행자 지정 — 재무팀 박OO, 거래처 입금 확인만 인계 |
※ 불리한 처우 금지 — 가족돌봄휴가를 이유로 해고하거나 근로조건을 나쁘게 하는 등 불리하게 대우할 수 없습니다(남녀고용평등법 제22조의2 제6항).
※ 연간 한도 확인 — 휴가 10일은 휴직 90일 안에 들어가므로 '올해 사용 현황'에서 두 제도를 합쳐 확인합니다.
※ 가족의 건강 정보 — 진단서처럼 건강에 관한 정보는 민감정보라서 별도 동의를 받는 등 법이 정한 경우에만 처리할 수 있습니다(개인정보 보호법 제23조). 꼭 필요할 때만 받고, 목적을 이루면 파기합니다.