아래는 서식 미리보기입니다. 워드 다운로드로 빈 양식(.docx)을 내려받아 워드에서 바로 작성하세요. (미리보기에는 입력할 수 없습니다)
| 결 재 | 담당 | 부서장 | 인사팀장 |
|---|---|---|---|
| 성명 * | 소속·직위 * | ||
|---|---|---|---|
| 신청일 * | 연락처 | ||
| 자녀 나이 또는 학년 * | 자녀 수 |
| 신청하는 조치 * |
|---|
| 구분 | 지금 | 신청 |
|---|---|---|
| 출근 시각 | ||
| 퇴근 시각 | ||
| 연장근로 | ||
| 근무일·근무 방식 |
| 적용 희망 기간 * | |||
|---|---|---|---|
신청 사유와 업무 조정 방안(본인 의견)
| 접수일 * | 검토 담당 * |
|---|
| 처리 결과 * |
|---|
| 구분 | 시행 내용 | 시행 기간 |
|---|---|---|
| 출퇴근 시각 | ||
| 연장근로 | ||
| 그 밖의 조치 |
협의 내용·사유와 다른 조치 제안
| 본인 통지일 * | 통지 방법 |
|---|
| 구분 | 안내 |
|---|---|
| 사용 시점 | 어린 자녀를 키우는 직원이 휴직이나 근로시간 단축 대신 출퇴근 시각을 바꾸거나 연장근로를 줄이고 싶을 때 신청서를 내고, 회사가 부서와 협의해 결과를 알릴 때 씁니다. |
| 작성 방법 | 신청인은 지금과 신청하는 근무시간을 나란히 적고 적용 희망 기간과 업무 조정 방안을 적습니다. 회사는 부서와 협의한 뒤 처리 결과와 시행 내용을 적어 본인에게 알리고 사본을 줍니다. |
| 회사 기준 | 신청을 받는 자녀 나이·학년 범위, 처리 기한, 시행 기간의 단위는 회사가 정해 사내 공지로 알리고, 맨 끝 관련 조문(원문)을 함께 안내합니다. |
| 필수·선택 | * 표시 칸은 반드시 적습니다. 연락처와 자녀 수는 본인이 원할 때만 적습니다. |
| 함께 쓰는 서식 | 「육아휴직·육아기 근로시간 단축 신청서」 · 「재택·유연근무 신청서」 · 「연장·야간·휴일근로 신청서」 |
| 관련 조문 | 남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률 제19조의5 제1항 |
| 기준일 | 2026. 10. 7. 현행 법령 기준 — 남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률(2026. 9. 18. 시행본) |
| 항목 | 예시 |
|---|---|
| 신청 내용 | 출근 ○○:○○ → ○○:○○ · 퇴근 ○○:○○ → ○○:○○ · 적용 20○○. ○. ○.~20○○. ○. ○. |
| 처리 결과 | 조정해 시행 — 출근 ○○:○○로 시행, ○요일은 팀 회의 때문에 종전 시각 유지 |
| 다른 조치 제안 | 연장근로 제한 대신 ○요일 재택근무 제안 — 본인과 협의한 뒤 시행 |
※ 관련 조문(원문) — 아래 원문은 기준일 현재 시행 중인 문구를 옮긴 것입니다. 신청 안내에 쓰기 전에 그 뒤 개정 여부를 확인합니다.
※ 검토 기록 — 조정하거나 시행하지 않을 때는 사유와 다른 조치 제안을 구체적으로 적어, 본인과 다시 협의할 때의 근거로 남깁니다.
※ 시행 뒤 확인 — 시행 기간 중 업무 배분과 근무시간이 정한 대로 지켜지는지 부서장이 회사가 정한 주기로 확인합니다.
| 조문 | 원문 |
|---|---|
| 남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률 제19조의5 제1항 (2026. 9. 18. 시행) | 사업주는 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀를 양육하는 근로자의 육아를 지원하기 위하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 하도록 노력하여야 한다. 1.업무를 시작하고 마치는 시간 조정 2. 연장근로의 제한 3. 근로시간의 단축, 탄력적 운영 등 근로시간 조정 4. 그 밖에 소속 근로자의 육아를 지원하기 위하여 필요한 조치 |